Opið bréf til sóttvarnaráðs – ,,Yfirlýst stefna að hægja á faraldrinum en stöðva hann ekki''

Hr. Ólafur Guðlaugsson, formaður
Afrit: Landlæknir, Heilbrigðisráðherra, fréttamiðlar
Berist: Fulltrúum í sóttvarnaráði
Sóttvarnaráði er falið skv. lögum að móta stefnu í sóttvörnum og vera heilbrigðisyfirvöldum til ráðgjafar um aðgerðir til varnar útbreiðslu smitsjúkdóma. Í ljósi þess hve ákvarðanir sóttvarnaráðs hafa nú mikil áhrif á þjóðlífið er eðlilegt að ráðið leggi stefnu sína fram með formlegum hætti og skýri frá helstu forsendum og rökum sem byggt er á. Í lýðræðissamfélagi er nauðsynlegt að ákvarðanir stjórnvalda séu ávallt teknar með eins gagnsæjum hætti og kostur er, svo um þær geti orðið lýðræðisleg umræða og vonandi víðtæk sátt.
Með þessu bréfi viljum við kalla eftir því að ráðið taki afstöðu til nokkurra álitamála sem upp hafa komið um aðgerðir gegn COVID-19 faraldrinum sbr. meðfylgjandi bréf.
Virðingarfyllst,  Frosti Sigurjónsson og  Ólína Kjerúlf Þorvarðardóttir

————————–

Til Sóttvarnaráðs, Heilbrigðisráðuneytinu:

• Ólafur Guðlaugsson, sérfræðingur á sviði smitsjúkdóma, formaður
• Karl G. Kristinsson, sérfræðingur á sviði bakteríufræði, varaformaður
• Guðrún E. Baldvinsdóttir, sérfræðingur á sviði veirufræði
• Elísabet R. Jóhannesdóttir, sérfræðingur á sviði húð- og kynsjúkdóma
• Gunnar Tómasson, sérfræðingur á sviði faraldsfræði/heilbrigðisfræði
• Vilhjálmur Ari Arason, heilsugæslulæknir
• Ásdís Elfarsdóttir, sýkingavarnahjúkrunarfræðingur og með sérþekkingu á sviði sóttvarna.
• Afrit:  Heilbrigðisráðherra, landlæknir og fréttamiðlar.

Reykjavík 1. apríl, 2020

Opið bréf til sóttvarnaráðs

Samkvæmt 6. gr. laga nr. 19/1997 um sóttvarnir er það hlutverk sóttvarnaráðs að móta stefnu í sóttvörnum og skal ráðið vera heilbrigðisyfirvöldum til ráðgjafar um aðgerðir til varnar útbreiðslu smitsjúkdóma. Með þessu bréfi viljum við kalla eftir því að ráðið taki afstöðu til álitamála sem upp hafa komið um aðgerðir gegn COVID-19 faraldrinum.

Yfirlýst stefna hefur verið að hægja á faraldrinum en stöðva hann ekki

Sóttvarnalæknir sagði á upplýsingafundi 28. mars sl. að hann hafi starfað í samræmi við þá stefnu sem ráðið hafi samþykkt á fundi 14. febrúar sl. varðandi COVID-19 faraldurinn.
Yfirlýst stefna yfirvalda eins og hún kemur fram hjá sóttvarnalækni er að beita aðgerðum til að hægja á faraldrinum, en ekki stöðva hann. Samkvæmt því er markmiðið að hlífa viðkvæmum hópum við smiti á meðan ónæmi byggist upp hjá landsmönnum. Þegar tilskilið hlutfall landsmanna hefur smitast væri hjarðónæmi náð og faraldurinn mundi fjara út. Þar til slíkum punkti er náð þarf að viðhalda aðgerðum til að hægja á útbreiðslu: Skimað er fyrir smitum, sóttkví beitt þar sem grunur er um hugsanlegt smit, fjöldatakmarkanir eru settar á samkomur og nándartakmarkanir milli fólks.
Sóttvarnalæknir lýsti aðferðinni þannig í Silfri RÚV 15. mars: „Við verðum eiginlega að fá eitthvað smit í samfélagið, því þetta er svona eins og bólusetning. Þannig að við getum reiknað það út að við þurfum kannski eins og 60% af þjóðinni til að smitast til að búa til ónæmi svo við fáum þetta svokallaða hjarðónæmi, þannig að veiran muni ekki þrífast áfram.“ 
Sóttvarnalæknir hefur einnig sagt að ekki sé rétt að stöðva faraldurinn með hörðum aðgerðum, því þá komi hann aftur seinna þegar aðgerðum er aflétt. Ekki er víst að allir séu sammála því. Ef faraldurinn væri stöðvaður núna værum við væntanlega í betri stöðu til að takast á við hann ef hann kæmi upp aftur. Tími sem vinnst nýtist til að hægt sé að rannsaka þennan sjúkdóm betur, þróa veirulyf og jafnvel bóluefni. Allt gæti það nýst til að bjarga heilsu og lífi margra þótt faraldurinn komi seinna.
Er það enn stefna íslenskra yfirvalda að hægja á faraldrinum þangað til hjarðónæmi byggist upp? Eða verður núna mörkuð ný og skýr stefna um að kveða faraldurinn niður þannig að aðeins lítill hluti landsmanna smitist?
Erlendir ferðamenn frá hættusvæðum fara um landið
Hér hefði verið mögulegt að draga enn frekar úr hættu á því að COVID-19 bærist inn í samfélagið en gert var. Íslendingar sem komu frá skilgreindum hættusvæðum voru settir í sóttkví og vel að því staðið. En ekki var reynt að hindra að erlendir ferðamenn frá hættusvæðum færu um landið, þótt ljóst væri að þeir gætu smitað landsmenn og aðra ferðamenn af COVID-19. Þegar flest ríki heims höfðu ákveðið að loka á ferðamenn frá hættusvæðum, var þessari smitleið enn haldið opinni hér.
Smitaðir eru í „einangrun“ með ósmituðum
Nú eru 935 einstaklingar í einangrun í heimahúsi. Þeim er heimilt að búa þar ásamt ósmituðu heimilisfólki sem er þá alltaf í nokkurri smithættu, þótt varlega sé farið. Í Suður-Kóreu og öðrum ríkjum hefur þessari smitleið verið lokað með því að vista smitaða einstaklinga á gistiheimilum eða hótelum. Hér er ekki skortur á slíkri aðstöðu. Kemur til greina að gera það að almennri reglu að smitaðir í einangrun séu vistaðir utan heimilis í tilfellum þar sem slíku verður við komið?
Grunnskólar eru opin smitleið
Í nær öllum nágrannaríkjum okkar hefur grunnskólum verið lokað, enda viðurkennt að þótt börn fái í flestum tilfellum væg einkenni COVID-19 sjúkdómsins þá geta þau engu að síður smitað aðra og borið smit á milli. Í bréfi sóttvarnalæknis og landlæknis til skólastjórnenda, kennara og foreldra þann 24. mars segir: „Að mati sóttvarnalæknis eru líkur á smiti frá ungum börnum töluvert ólíklegra en frá fullorðnum …. Því má leiða líkum að því að ekki er tilefni til þess að takmarka skólastarf frekar í sóttvarnarskyni“.
Ýmsir erlendir sérfræðingar (sjá t.d. hér, hér, og hér) eru ósammála sóttvarnalækni og telja mikilvægt að loka skólum. Fyrir hendi eru áætlanir um að börn frá heimilum lykilstarfsmanna gætu áfram sótt skóla þótt almennu skólahaldi væri aflýst. Mun sóttvarnaráð skoða hvort sá kostur gæti nýst betur í baráttunni gegn veirunni en núverandi fyrirkomulag?
Beiðni lækna um sóttvarnaráðstöfun hafnað
Heilsugæslulæknar á norðausturhorni landsins óskuðu eftir því að fá að stöðva umferð inn á afmarkað svæði til að verjast smiti. Vöruflutningar yrðu eftir skilyrðum og þeir sem kæmu inn á svæðið færu í tveggja vikna sóttkví. Á svæðinu búa margir sjúklingar í áhættuhóp og langt í alla aðstoð. Sóttvarnalæknir hafnaði beiðni læknanna með þeim rökum að slík lokun „myndi aðeins fresta vandanum“. Telur sóttvarnaráð að það gæti svarað kostnaði að fresta komu farsóttarinnar í þetta samfélag á norðausturhorninu? Ef sú stefna væri mörkuð að kveða niður veiruna, gæti slíkt tekist án þess að faraldurinn þyrfti nokkurn tíma að ganga yfir þennan landshluta?
Hvenær verður faraldurinn genginn yfir? 
Imperial College hefur áætlað að faraldurinn gangi yfir á fjórum mánuðum sé ekkert gert til að hægja á honum. Með aðgerðum sé hægt að hægja á útbreiðslunni („mitigation“) þannig að spítalar hafi undan og mannfall verði minna, en þá má hins vegar reikna með að útbreiðslan standi í ár eða lengur. Í allan þann tíma mun þurfa aðgerðir til að hægja á útbreiðslunni.
Önnur aðferð felur í sér að stöðva útbreiðslu faraldursins („suppression“) með tveggja mánaða átaki. Þessi leið krefst þess að smitleiðum verði lokað og samfélagsmit fundin og einangruð. Að því loknu er hægt að aflétta aðgerðum svo mannlíf og efnahagslíf landsins geti byrjað að þrífast eðlilega. Viðhalda þarf þó stöðugri árvekni þar til lyf eða bóluefni finnast.
Er raunhæft að gera ráð fyrir því að faraldurinn hætti um miðjan apríl?
Sóttvarnalæknir virðist hafa fylgt mitigation stefnu, sem Imperial College ofl. telja að taki eitt ár hið minnsta í framkvæmd. Því skýtur skökku við að spálíkan Covid teymisins sýnir að faraldrinum ljúki hér upp úr miðjum apríl. Eftir það hætti ný tilfelli að greinast. Þær áætlanir munu tæplega ganga eftir nema tekin verði nú þegar upp „suppression“ stefna.
Til að þetta markmið náist þarf að loka þeim smitleiðum sem enn eru opnar. Ekki er vitað nákvæmlega hve margir eru smitaðir í samfélaginu, en skimanir Íslenskrar Erfðagreiningar meðal einkennalausra, gefa vísbendingu um að allt að 1% landsmanna gætu verið smitaðir. Sá hópur veit ekki að hann er smitandi og hættan á að smit berist til viðkvæmra er því mikil. Gera þarf átak til að finna alla smitaða og einangra. Fyrr verður vart hægt að aflétta aðgerðum.
Stefna Asíuþjóða hefur skilað árangri
Vera kann, að þegar þessi stefna varð fyrir valinu hjá Evrópuþjóðum hafi ekki verið talið mögulegt að stöðva útbreiðslu faraldursins. Nú hafa Kína og fleiri ríki í Asíu hafa sýnt að það er mögulegt. Þrátt fyrir afar erfiða byrjun í Kína, tókst að stöðva faraldurinn og forða um 1,3 milljörðum Kínverja frá smiti. Í dag greinast þar færri nýsmit en í okkar fámenna landi. Lönd eins og S-Kórea, Taívan og Singapúr hafa öll náð eftirtektarverðum árangri í baráttunni við að stöðva COVID-19 faraldurinn. Í þessum löndum er mannlíf og atvinnulíf óðum að rétta úr kútnum. Smit koma upp öðru hvoru en þau eru rakin með hraði og útbreiðsla stöðvuð jafn óðum. Heilbrigðiskerfi þessara landa er ekki lengur undirlagt af deyjandi COVID-19 sjúklingum.
Á sama tíma og Asíuríkin hafa nánast stöðvað faraldurinn, hefur COVID-19 stefna Vesturlanda leitt þau mörg í fordæmalausar ógöngur. Faraldurinn lætur illa að stjórn: heilbrigðiskerfin sligast, mannfall og heilsutjón fer langt fram úr svörtustu spám. Atvinnulíf og mannlíf er lamað að miklu leyti, millilandaflug hefur lagst af og landamærum verið lokað. Vart sér fyrir endann á ástandinu. Í Bretlandi, Noregi, Þýskalandi og víðar telja sérfræðingar að ástandið gæti að óbreyttu varað langt fram á næsta ár.
Getum við lært af Asíuríkjum og Færeyingum?
Þann 12. mars var gripið til aðgerða í Færeyjum til að stöðva faraldurinn. Allir sem koma til Færeyja fara í tveggja vikna sóttkví, ekki bara heimamenn. Einstaklingar í einangrun eru ekki hafðir undir sama þaki og ósmitaðir. Færeyingar hafa tekið tvöfalt fleiri sýni en við, miðað við höfðatölu. Í Færeyjum hefur greindum smitum fækkað dag frá degi og þeir virðast á góðri leið með að stöðva faraldurinn.
Við gætum einnig lært mikið af því hvernig Suður-Kórea, Singapúr, Kína og fleiri Asíuríki hafa fengist við COVID-19. Þessi lönd stefndu aldrei á hjarðónæmi, þau töldu aldrei þarft „að fá eitthvað smit út í samfélagið“. Frá upphafi var þeirra stefna skýr: Að stöðva útbreiðslu COVID-19, og það hefur þeim tekist. Veiran hefur þar verið nær upprætt úr umhverfinu og mannlíf og athafnalíf í þessum löndum er byrjað að rétta úr kútnum. Þarna hafa stjórnvöld einnig mælt með því að almenningur noti maska til að verja sig og aðra smiti. Sú aðgerð hefur náð aukinni útbreiðslu í Evrópu á síðustu dögum og kemur vonandi einnig til skoðunar hér.
Hvaða stefnu hyggst sóttvarnaráð taka?
Stefna ráðsins og ráðgjöf til heilbrigðisráðherra varðandi COVID-19 þarf að vera skýrt fram sett og henni þurfa að fylgja þau rök og forsendur sem ráðið byggir á. Hvort telur ráðið vænlegra að stöðva faraldurinn eða hægja á honum? Hverjir eru kostir og gallar helstu leiða? Hvað má ætla að aðgerðir þurfi að standa lengi? Hvers virði væri að geta komið atvinnulífinu af stað fyrr, eins og tekist hefur í Singapúr og víðar? Hve lengi þolir heilbrigðiskerfið að vera undir núverandi álagi? Hver eru áætluð áhrif hvorrar leiðar á lýðheilsu, mannlíf og efnahag í landinu?
Hvert er það hlutfall landsmanna sem þyrfti að sýkjast til að hér myndist hjarðónæmi? Hvað eru það margir einstaklingar? Hve langan tíma mun taka að ná hjarðónæmi, ef hægt er á faraldrinum að því marki að heilbrigðiskerfið geti annað álaginu á öllum tímum?
Getur sóttvarnaráð bent á traustar heimildir sem sýna að þeir sem læknast hafa af COVID-19 myndi langtímaónæmi gegn frekari sýkingum? Er vissa fyrir því að það komi síðari bylgja af COVID-19? Hvenær má þá reikna með henni?
Hvað er áætlað að margir muni deyja af völdum COVID-19 áður en hjarðónæmi er náð? Hve margir munu hljóta varanlegt heilsutjón (og hér) af völdum COVID-19? Hafa eftirköst COVID-19 sjúkdómsins hjá þeim sem veikjast illa og þeim sem veikjast lítið verið rannsökuð? Hvernig er hægt að réttlæta stefnu sem felur í sér mannfall og heilsutjón ef til er önnur stefna sem getur forðað því?
Alþjóðaheilbrigðisstofnunin hefur skorað á stjórnvöld allra landa að stöðva faraldurinn með markvissum aðgerðum í stað þess að hægja á honum. Hyggst sóttvarnaráð verða við þeirri áskorun? Þess má geta að vísindamenn í Bretlandi og Svíþjóð hafa skorað á sín stjórnvöld að láta af áformum um hjarðónæmi, en stöðva þess í stað faraldurinn með öllum ráðum.
Margt hefur breyst á þeim eina og hálfa mánuði síðan ráðið kom saman síðast og margt af því gæti þurft að taka til greina við mótun nýrrar stefnu. Það er einlæg von okkar að efni þessa bréfs geti orðið að gagni og óskum ráðinu, sóttvarnalækni og öllum landsmönnum góðs gengis í baráttunni við COVID-19 faraldurinn.
Virðingarfyllst,  Frosti Sigurjónsson og Ólína Kjerúlf Þorvarðardóttir
Heimildir:

1. Sóttvarnalög, Alþingi, 17. apríl 1997 Alþingi.
2. Coronavirus: three things all governments and their science advisers must do now, Nature 17. mars 2020
3. COVID-19 á Íslandi – Tölfræði, 31. mars 2020
4. Leiðbeiningar fyrir almenning varðandi einangrun í heimahúsi, Landlæknir, 24.3.2020
5. Los niños suponen un riesgo muy elevado de propagación de la epidemia, El Pais, 30. mars 2020
6. There’s Nothing but Evidence for Closing Schools Right Now, Chris McClure, 21. mars 2020
7. BSI open letter to Government on SARS-CoV-2 outbreak response, 12. mars 2020
8. Effect of SARS-CoV-2 infection upon male gonadal function, 21. mars 2020
9. The UK’s Covid-19 strategy dangerously leaves too many questions unanswered,
10. Anthony Costello, 15 mars 2020
11. COVID-19 Faroe Islands – Statistics, 31. mars 2020
12. Helmingur fær fylgikvilla, Karl Kristinsson, læknir 29. mars 2020
13. Not wearing masks to protect against coronavirus is a ‘big mistake,’ Science mag, 27. mars 2020
14. WHO-ekspert advarer Danmark: Flokimmunitet betyder, at folk dør, Politiken 27. mars 2020

We must stop, contain, control, delay and reduce the impact of this virus at every opportunity, WHO. 7. march 2020